用药反馈 - 丽彩药业

< >

用药反馈

编号：20261105154845

下表中带*为必填项

联系电话：029-38131666

报告人姓名 *

报告人工作单位

报告时间 *

患者姓名 *

性别 *

出生日期 *

原患疾病 *

合并用药情况

用药名称 *

产品批号 *

用法用量

不良反应 *

信息来源

不良反应过程描述 *

联系电话 *

手机验证 *

关联性评价

图像验证 *

captcha

029-38131855

法务合规热线:029-38032043
违规举报邮箱:compliance@licripharma.com